ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ФМБА России
(бывшая Детская клиническая больница № 38)

 

Главная страница

 
Об учреждении
Диагностика
Лечение
Медицинские услуги
Санаторий
Научная работа
Сотрудники
Вакансии
Адрес, контакты
Ссылки
О проекте
Форум

 

 

 

 

 

 


 

Демин Никита Валерьевич - научно-популярные статьи

 

Демин Н.В.Демин Никита Валерьевич - основная информация

Содержание (кликните на интересующую Вас тему для быстрого перехода):

1. Патологические состояния в детской андрологии

2. Патологические состояния в детской гинекологии

3. Патологические состояния в детской урологии

Патологические состояния в детской андрологии

Гипоспадия – один из самых частых пороков развития полового члена и мочеиспускательного канала у мужчин. На данный момент частота гипоспадии составляет 1:125-150 новорожденных мальчиков. Гипоспадия характеризуется: дисплазией крайней плоти, искривлением ствола полового члена, эктопией наружного отверстия мочеиспускательного канала. Диагноз гипоспадии ставится при наличии любого из вышеперечисленных признаков.
Зачастую гипоспадия сочетается с другими аномалиями развития: паховые грыжи, крипторхизм, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миеломинингоцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Первое описание гипоспадии и хирургической коррекции относят к I-II-м векам нашей эры, и принадлежит александрийским врачам Heliodorus, Antyllus и Paulos. Смысл операции заключался в ампутации части головки полового члена или ствола, располагавшейся дистальнее наружного отверстия уретры. Метод применялся только при венечных формах гипоспадии для того, чтобы придать правильное направление мочи.
Первая попытка пластики мочеиспускательного канала при гипоспадии была предпринята H. Dieffenbach в 1836 году. Для этого он использовал кожу вентральной поверхности ствола полового члена в комбинации с подкожным тоннелем до венечной борозды. Несколько позднее Thierch и Duplay модифицировали операцию, предложив методику, позволившую разобщить линию уретрального шва и наружного кожного шва, тем самым, пытаясь снизить вероятность образования уретральных свищей. Данная методика получила в литературе название операция Thierch-Duplay.
В 1880 году S. Duplay модернизировал свою методику, использовав возможности краевой эпителизации сохраненной уретральной дорожки на катетере. Этот метод лег в основу метода Denis Brown. В 1949 году он дополнил технику S. Duplay поддерживающими швами, проходящими через просвет уретры. Анализ литературных данных использования метода D. Brown позволяет отметить большое количество осложнений при оперативной коррекции гипоспадии.
В 1962 году был модифицирован метод S. Duplay. Уретра при гипоспадии формировалась из срединного лоскута с включением в него наружного отверстия уретры. Для закрытия созданной трубки использовался асимметричный кожный лоскут со смещением линии швов.
В 1891 году A. Landerer предложил использовать для реконструкции уретры при гипоспадии срединные кожные лоскуты выкроенные с вентральной поверхности полового члена и передней поверхности мошонки. Дефект раны закрывался погружением полового члена в мошонку, а через 6-8 недель производилось разъединение кожи мошонки и полового члена. В 1936 году Cecil усовершенствовал метод. По данным D.R Smith эти операции весьма часто давали осложнения. Модифицировал технику в 1968 году В.И. Русаков, создав возможность ее применения при всех формах гипоспадии.
Проблема, с которой сталкиваются урологи при коррекции гипоспадии – это послеоперационные рубцы. Как правило, они формируются на вентральной поверхности полового члена после первого этапа оперативной коррекции гипоспадии. Рубцы ухудшают пластические свойства кожи, приводя к ишемии фрагмента создаваемой уретры и способствуя развитию послеоперационных осложнений.
В 1897 году Nove-Josserand предложил свой способ создания уретры при гипоспадии, в основу которого был положен принцип свободной пересадки кожи. В 50% случаях автор после своей методики получал разнообразные осложнения.
За последние 30 лет во всем мире отдают предпочтение одноэтапным технологиям пластики мочеиспускательного канала при гипоспадии. Использование методик одноэтапной коррекции гипоспадии, по данным различных авторов, позволяет избежать целого ряда послеоперационных осложнений, часто встречающихся при использовании многоэтапных операций.
На современном этапе развития пластической хирургии мочеиспускательного канала при гипоспадии, наиболее часто применяются операции, предложенные Mathieu, Duckett, Hodgson, Asopa, Smith, Ombredanne, Mustarde, Duplay, Belt и Fugua.
Эти операции наиболее полно отвечают требованиям анатомических принципов пластической хирургии мочеиспускательного канала.
В 1911 году K. Ombredanne предложил формировать уретру выкроенным из кожи полового члена лоскутом, стянутого кисетным швом. Он впервые использовал закрытие раневого дефекта, путем перемещения расщепленного листка крайней плоти.
В 1932 году Poul Mathieu предложил свою операцию при гипоспадии, но наиболее широкое применение она нашла в конце века. Недостатки операции связанны с анатомическими особенностями порока. Ее нельзя использовать при истончении дистальной уретры, когда практически невозможно мобилизовать кожный лоскут по вентральной поверхности без ранения дисплазированной части уретры.
В 1969-1972 годах N. Hodgson предложил три варианта операций для лечения гипоспадии. Для уретропластики использовалась кожа дорзальной поверхности полового члена, которая обладает значительной подвижностью и лишена волосяных фолликулов.
В 1971 году H.S.Asopa опубликовал метод одноэтапной коррекции гипоспадии, создавая уретру из наружного листка препуциальной ткани. Артифициальный канал ротировался вентрально вместе с наружным листком, где выполнялся анастомоз с гипоспадическим меатусом и с головкой полового члена.
Спустя два года, в 1973 году, Devine и Horton при участии Bevan и Mustarde сообщили о применении одноэтапной пластики при дистальной форме гипоспадии в сочетании с глубокой хордой. Принцип операции заключается в создании уретры типа "flip-flap" путем сшивания двух треугольных лоскутов после иссечения фиброзной хорды.
Особенно активное развитие одномоментные методики получили с 80-х годов, когда J.W. Duckett (1980) использовал трубчатый лоскут из внутреннего листка крайней плоти на питающей ножке, выкроенный поперечно. Недостатком одноэтапных операций типа Hodgson-III, Duckett, Asopa является анастомоз между гипоспадическим меатусом и артифициальной уретрой по типу "конец в конец". По данным разных литературных источников, наибольшее количество осложнений возникают в области этого анастомоза. Наиболее частыми осложнениями, возникающими после подобного рода операций, являются свищи и стенозы мочеиспускательного канала, которые достигают 31%. Так же к недостаткам подобных вмешательств можно отнести их трудоемкость, включающую большое количество швов, сложных перемещений лоскутов, что поддерживает высокий процент послеоперационных осложнений.
Самой массовой операцией при дистальных формах гипоспадии заболевания стала опубликованная в 1981 году J.W. Duckett - MAGPI (meatal advancement and glanuloplasty) технология. Эта операция была разработана для выведения наружного отверстия уретры на верхушку головки полового члена при околовенечных формах гипоспадии. Суть операции заключается в том, что после дорзальной меатотомии (продольный разрез с поперечным ушиванием), мобилизованная окаймляющим разрезом дистальная часть уретры перемещалась по срединной борозде головки на ее верхушку, где фиксировалась и укрывалась нижнелатеральными краями головки полового члена. В авторском исполнении осложнения составили 1-2%.
В 1987 году Snyder модифицировал операцию J. Duckett, предложив очередную пластику уретры при гипоспадии типа «flip-flap» на сосудистой ножке из кожи внутреннего листка крайней плоти (Snyder-III). Отличительным моментом от базового варианта операции является формирование уретральной трубки из двух кожных площадок. Данная операция выполнима у пациентов без выраженного искривления ствола полового члена.
В 1992 году R.A. Burger и соавторы выполнили уретропластику свободным лоскутом, выкроенным из слизистой щеки. Операция выполнялась больным с гипоспадией, после неудачного использования других методик.
В 1987 году B. Belman представил статистический обзор результатов лечения гипоспадии при использовании различных методов пластики уретры, проанализировав причины и виды осложнений. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являлись уретральные свищи, практически не влияющие на уродинамику, но создающие массу неудобств. Иногда различные осложнения возникали в комбинации и, безусловно, требовали повторных оперативных вмешательств. На основании проведенного анализа автор сделал заключение о необходимости комплексного подхода к данной проблеме и целесообразности дальнейшего поиска оптимальных методов оперативной коррекции гипоспадии.
Для обоснования показаний пластики уретры, с целью снижения возможных послеоперационных осложнений, необходима точная оценка всех отделов мочевой системы с использованием диагностического комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгеноурологических, уродинамических и эндоскопических исследований. Полученные с помощью этих методов объективные данные позволяют определить рациональную тактику пластики мочеиспускательного канала, а так же, в некоторых случаях, определить необходимость промежуточных этапов лечения, направленных на снижение возможных послеоперационных осложнений. К ним можно отнести: санацию мочевых путей, подготовку кожи, проведение иммуностимулирующей терапии, устранению сочетанной патологии и т.д.
На частоту возникновения послеоперационных осложнений существенно влияет эффективность отведения мочи первые 10-12 дней, однако до сих пор остается дискутабельным вопрос о методах деривации мочи. На основании собственного многолетнего опыта B.Belman (1985г.) сообщает о целесообразности применения комбинированного дренирования мочевого пузыря, когда перкутанная троакарная цистостомия сочетается со стентированием уретральной трубки. Надлобковая дренажная трубка удаляется на 7-12 сутки в зависимости от тяжести хирургического вмешательства. При меатальных пластиках катетер, как правило, удаляется на 5-7 сутки. При более сложных пластических операциях, когда уретральная трубка создается на большом протяжении, целесообразно сохранить надлобковое отведение мочи до 10 суток. По данным других урологов, считается достаточным лишь трансуретральное отведение мочи на сроки от 7 до 12 суток.
В литературе также находит отражение успешное применение промежностной уретростомии с использованием силиконового катетера. Проведенный опрос Cromie и Bellinger в 1985 году среди детских урологов показал, что 64% применяют уретральные стенты в сочетании с наложением цистостомического дренажа, либо трансуретральное отведение мочи на различное время. Интубация уретры является профилактикой склеивания меатального отверстия в послеоперационном периоде, которое может привести к высокому микционному давлению и формированию уретральных свищей и мочевых затеков. Стент также служит для оттока мочи при спазмах мочевого пузыря, вызванных цистостомическим дренажом.
Особое значение уделяется этапу формирования мочеиспускательного канала. Рекомендуется использование кожного лоскута с хорошим кровоснабжением, способствующим оптимальному заживлению послеоперационного шва и росту полового члена пропорционально росту артифициальной уретры в дальнейшем. Использование лоскута с полноценным кровоснабжением позволяет значительно ускорить процесс регенерации тканей и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Техника наложения уретрального шва при коррекции гипоспадии предусматривает обеспечение условий тщательной герметизации, что достигается применением непрерывного внутрикожного шва. В качестве шовного материала рекомендуют использование тонких рассасывающихся синтетических нитей (7\0) на атравматических иглах.
Важным моментом, существенно влияющим на результаты оперативного лечения, являются сроки проведения операции, выбор оптимального возраста для коррекции гипоспадии. Оптимальный возраст для коррекции гипоспадии от 6 до 18 месяцев жизни ребенка.
Важным аспектом пластики мочеиспускательного канала при гипоспадии является использование специального набора хирургических инструментов при оптическом увеличении, позволяющих провести оперативное пособие с минимальной травмой мягких тканей в зоне вмешательства. Возможности оптического увеличения неоценимы для проведения субкутанного шва уретры, особенно, у грудных детей.
Точный расчет при пластике мочеиспускательного канала при гипоспадии в условиях дефицита тканей является одним из основополагающих факторов в достижении успешных результатов хирургического лечения, поскольку малейшее натяжение ткани в процессе формирования уретральной трубки или закрытия кожного дефекта приводит к ишемическому краевому некрозу по линии шва с вытекающими отсюда осложнениями.
Таким образом, при оперативной коррекции гипоспадии необходимо выпрямить половой член, создать недостающий участок уретры с перспективой роста, устранить косметический дефект. Для снижения частоты осложнений при коррекции гипоспадии необходимо использовать микрохирургический инструментарий, оптическое увеличение, современный шовный материал.

Скрытый половой член – аномалия развития полового члена, при которой нормально развитые кавернозные тела находятся под кожей лобка. При этом видимая длина полового члена значительно меньше. Скрытый половой член бывает утопленным, пойманным, перепончатым и истинно скрытым. При истинно скрытом половом члене нормально развиты кавернозные тела, короткая связка, поддерживающая половой член, недостаток кожи полового члена. При скрытом половом члене выполнятся операция по выведению полового члена.

Крипторхизм – врожденный порок развития, при котором одно или оба яичка не определяются в мошонке. В норме к рождению яички должны опуститься в мошонку. Крипторхизм подразделяют на ретенцию и эктопию. Ретенция – задержка яичка на пути следования в мошонку, чаще всего из-за коротких тестикулярных сосудов. Эктопия – отклонение куда-либо от пути следования в мошонку. Основная задача опустить и зафиксировать яичко в мошонке. Оптимальный возраст для низведения до 2 лет.

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения. Варикоцеле одна из причин, которая может привести к развитию бесплодия у мужчины. Возникновению варикоцеле способствуют анатомические предпосылки, слабость клапанного аппарата в вене и др. При варикоцеле выполняется перевязка вены открытым доступом, с использованием лапароскопической техники, эндоваскулярная окклюзия.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление избыточного количества жидкости в оболочках яичка. Водянка оболочек яичка подразделяется на сообщающуюся и изолированную. Если имеется сообщение с брюшной полостью то необходимо это сообщение убрать хирургическим способом. При изолированной водянки оболочек яичка возможно консервативное лечение.

Фимоз – заболевание при котором головку полового члена не возможно вывести за крайнюю плоть. Практически у всех новорожденных мальчиков при рождении отмечается физиологический фимоз. Чаще все головка полового члена открывается в возрасте 5-6 лет. Если при фимозе крайняя плоть рубцово изменена, возникают частые воспаления крайней плоти и головки полового члена, затруднения мочеиспускания, то при данных состояниях есть медицинский показания к выполнению обрезания. Обрезания так же выполняются и по ритуальным соображениям.

Сперматоцеле – кистозное образование, связанное с яичком или придатком яичка. При образование кист более 1.5-2 см выполняется удаление кисты.

Эписпадия – это врожденное расщепление всей или части передней стенки мочеиспускательного канала. Эписпадия встречается крайне редко: у одного на 50 тыс. новорожденных, причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Суть лечения эписпадии заключается в формировании нормального мочеиспускательного канала и ликвидации недержания мочи.

Патологические состояния в детской гинекологии

(адрено-генитальный синдром или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН), ассиметрия малых половых губ, доброкачественные образования наружных половых органов)

Адрено-генитальный синдром, или врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН): заболевание при котором происходит нарушение синтеза гормонов коры надпочечников, вследствие поражения генов отвечающих за синтез ряда ферментных систем надпочечников. В клинической картине АГС преобладает вирилизация (развитие наружных половых органов по мужскому типу). Оперативное лечение при АГС направлено на резекцию гипертрофированных кавернозных тел с сохранением головки клитора на дорсальном сосудисто-нервном пучке, что позволяет сохранить чувствительность головки клитора, и создание входа во влагалище.

Патологические состояния в детской урологии

(пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), мегауретер, гидронефроз, киста почки, пиелонефрит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, цистит, киста урахуса).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почку. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к повреждению и гибели почки, если его не ликвидировать. Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса. При 1-2-3 степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса методом выбора является эндоскопическая коррекция. При 4-5 антирефлюксная операция на мочевом пузыре.

Мегауретер (уретерогидронефроз) – расширение мочеточника на всем протяжении. Мегауретер подразделяют на обструктивный и рефлюксирующий. Лечение мегауретера только оперативное. Оперативное лечение при мегауретере направлено на восстановление нормального оттока мочи по мочеточнику в мочевой пузырь, на сокращение длины и диаметра мочеточника и устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Гидронефроз – заболевание, при котором возникает расширение чашечно-лоханочной системы, атрофия почечной паренхимы, прогрессирующее снижение функции почки в результате нарушения оттока мочи. При гидронефрозе препятствия оттоку мочи могут локализоваться на разных уровнях. Гидронефроз одна из наиболее частых патологий мочевой системы в детском возрасте. Оперативное лечение при гидронефрозе направлено на устранение причины, вызвавшей гидронефроз. При гидронефрозе с целью устранения причины, его вызвавшей выполняют ряд пластических (реконструктивных) операций на мочеточнике и лоханке.

Простая (солитарная, серозная, истинная, кортикальная, односторонняя) киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объёмное образование, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Размеры кист почек могут быть различными. Лапароскопическое удаление кисты почки выполняют при размерах кисты более 2 см и быстром росте.

В начало страницы

Демин Н.В.Демин Никита Валерьевич - основная информация

 



Copyright © 2006-2012. Авторский коллектив. При использовании материалов сайта ссылка обязательна!